投资者基本信息（申请人填写）

姓名

性别

出生日期

国籍

实际控制投资者的自然人

交易的实际受益人

职业

□党政机关工作人员   □企事业单位职工  □农民   □个体工商户 □注册会计师 □ 律师□学生    □金融机构从业人员    □金融机构高级管理人员    □无业   □其他，        

工作单位

职务

学历

□博士　  □硕士　  □大本　  □大专　 

□中专　□高中　  □初中及以下

诚信记录

是否有以下来源的不良诚信记录？

□中国人民银行征信中心 □最高人民法院失信被执行人名单 □工商行政管理机构 □税务管理机构 □监管机构、自律组织 □投资者在证券经营机构的失信记录 □其他，        

□无    □有（请注明）：___________________________________

身份证件类型

身份证件号码

身份证件

有效期限

固定电话

手机号码

联系地址

邮政编码

Email

本人保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、准确性、完整性，并对其承担责任。

申请人签名：                                               日期：    年  月  日

经办人签章：                 复核人签章：             营业网点盖章：

事后审核签章：                   

日期：   年  月  日

投资者基本信息（申请人填写）

机构名称

控股股东或实际控制人

机构类型

□一般企业法人 □金融机构□社会公益基金□QFII□RQFII□其他组织____________

住所地

经营范围

组织机构代码

税务登记证号码

证明该机构依法设立或者可依法开展经营、社会活动的证照类型

证明该机构依法设立或者可依法开展经营、社会活动的证照号码

证明该机构依法设立或者可依法开展经营、社会活动的证照有效期限

机构联系电话

联系地址

邮政编码

法定代表人姓名

法定代表人身份证件类型

法定代表人身份证件号码

法定代表人身份证件有效期限

授权代表人姓名

授权代表人身份证件类型

授权代表人身份证件号码

授权代表人身份证件有效期限

授权代表人电话

授权代表人

手机号码

授权代表人联系地址

邮政编码

Email地址

实际控制投资者的自然人

姓名：

电话：

交易的实际受益人

姓名：

电话：

诚信记录

是否有来源于以下机构的不良诚信记录？

□中国人民银行征信中心 □最高人民法院失信被执行人名单 □工商行政管理机构 □税务管理机构 □监管机构、自律组织 □投资者在证券经营机构的失信记录 □其他组织

□无    □有

本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、准确性、完整性，并对其承担责任。

机构授权代表人签名：                        机构法定代表人签名：

机构盖章：                                                日期：    年  月  日

经办人签章：            复核人签章：         营业网点盖章：                  

事后审核人签章：                             

日期：   年  月  日